Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к порядку
назначения и выплаты государственной
социальной помощи на основании
социального контракта, а также
заключения, изменения и расторжения
социального контракта

                              АНКЕТА

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя полностью)

     Дата обращения за государственной    социальной помощью на    основе

социального контракта "_______" ___________ 20____ года

	Ф.И.О.	Дата, место рождения	Образование	Род занятий
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

     Характеристика малоимущей  семьи (малоимущего одиноко   проживающего

гражданина): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

заявитель: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

супруг (супруга): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Финансовое положение (если есть личное   подсобное   хозяйство   или

крестьянское подворье - земля, скот) - со слов: _________________________

_________________________________________________________________________

     Отношения с членами семьи: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сложности в семье: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Возможности семьи  для       выхода из трудной жизненной    ситуации

(потенциал) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день): ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Желания   малоимущей   семьи    (малоимущего одиноко    проживающего

гражданина): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Другое: ____________________________________________________________