Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам

Приложение N 1
к порядку
назначения и выплаты государственной
социальной помощи в виде денежных
выплат малоимущим семьям,
малоимущим одиноко проживающим
гражданам, реабилитированным лицам и
лицам, признанным пострадавшими от
политических репрессий

                                 В территориальный орган социальной

                                 защиты населения, опеки и попечительства

                                 по _________________ муниципальному

                                 району (городскому округу)

                                 от ____________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                    (место жительства (место пребывания,

                                         фактического проживания))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении государственной социальной помощи малоимущим семьям,

                  малоимущим одиноко проживающим гражданам

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

     прошу назначить мне государственную социальную помощь в виде _______

________________________________________________________________________.

     Сведения о документе, удостоверяющем личность: _____________________

(вид документа, удостоверяющего личность, _______________________________

________________________________________________________________________,

                         серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

                     кем выдан документ, дата его выдачи)

     Сведения о месте жительства, месте пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются на основании записи в паспорте или документе,

     подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

     Сведения о месте фактического проживания: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о составе семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вид и величина дохода за период с ____________20____ года по _______

20 ____ года: ______________________________________________________ руб.

   (указать доход семьи или доход одиноко проживающего гражданина за три

    последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления

                о назначении государственной социальной помощи)

Вид доходов	Суммарный доход членов семьи или доход одиноко проживающего гражданина, руб.
Доход по основному месту работы
Доход от иной деятельности
Пособие по безработице
Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества
Алименты, получаемые членами семьи
Прочие доходы
ИТОГО:

     Мне (моей семье) принадлежит    имущество   на праве   собственности

(указать имущество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются документы, подтверждающие сведения о составе

семьи, доходах и принадлежащем заявителю (его  семье) имуществе на  праве

собственности.

"_______" ___________ 20____ года ___________________________

                                       (подпись заявителя)

                              Сведения

         о расходах на внутридомовую газификацию жилого помещения

      (для получения государственной социальной помощи на газификацию)

N п/п	Наименование работ	Сумма	Документ, подтверждающий расходы

     Я, ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. полностью)

     несу  ответственность  за  достоверность  представляемых  сведений в

соответствии    с  действующим  законодательством  Российской  Федерации.

________________

   (подпись)

     Денежные   средства  прошу  перечислить  через  филиал  ФГУП  "Почта

России"    -   УФПС  Костромской  области/кредитную  организацию  (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование  банковской  организации,  сведения о реквизитах счета

              для перечисления выплаты, номер почтового отделения)

     В  текущем  году  государственную  социальную помощь получал(а) / не

получал (а) (нужное подчеркнуть).

     Согласен(на)  на  обработку представленных мною персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты

государственной  социальной  помощи, в том числе на сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных,  имеющихся в распоряжении департамента

социальной  защиты  населения, опеки и попечительства Костромской области

и  его территориальных органов, с целью предоставления мне мер социальной

поддержки в соответствии с действующим законодательством.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

     Согласие на обработку персональных данных членов семьи:

1. _______________________________________ ______________________

               (Ф.И.О.)                          (подпись)

2. ______________________________________ ____________________

               (Ф.И.О.)                          (подпись)

3. ______________________________________ ____________________

               (Ф.И.О.)                          (подпись)

4. ______________________________________ ____________________

               (Ф.И.О.)                          (подпись)

5. ______________________________________ ____________________

               (Ф.И.О.)                          (подпись)

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем (доверенным лицом)

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: _________________ серия, номер _____________ дата выдачи____________________________ выдан ____________________________________________________ Адрес места жительства ____________________________________ __________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ____________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "_______" ___________ 20____ года ____________________ (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

     Заявление гражданина _______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	Ф.И.О. и подпись специалиста