Приложение N 2. Заявление о назначении государственной социальной помощи реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий

Приложение N 2
к порядку
назначения и выплаты государственной
социальной помощи в виде денежных
выплат малоимущим семьям,
малоимущим одиноко проживающим
гражданам, реабилитированным лицам и
лицам, признанным пострадавшими от
политических репрессий

                                 В территориальный орган социальной

                                 защиты населения, опеки и попечительства

                                 по _________________ муниципальному

                                 району (городскому округу)

                                 от ____________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                    (место жительства (место пребывания,

                                         фактического проживания))

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении государственной социальной помощи реабилитированным

      лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О. полностью)

имея статус _____________________________________________________________

  (реабилитированные лица/лица, признанные пострадавшими от политических

                                репрессий)

на основании ___________________________________________________________,

                          (документ, подтверждающий статус)

     прошу назначить  мне государственную   социальную    помощь   в виде

денежной выплаты в размере 50 процентов    стоимости проезда      к месту

назначения и обратно.

     Сведения о документе, удостоверяющем личность: _____________________

(вид документа, удостоверяющего личность, _______________________________

________________________________________________________________________,

                       серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                кем выдан документ, дата его выдачи)

     Сведения о месте жительства, месте пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

       (указываются на основании записи в паспорте или документе,

   подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

     Сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о проезде:

маршрут следования: _____________________________________________________

вид транспорта: _________________________________________________________

     (железнодорожный, воздушный, водный, междугородный автомобильный)

стоимость проезда: ______________________________________________________

               (указывается на основании данных в проездных документах)

     Денежные средства прошу перечислить через филиал ФГУП "Почта России"

- УФПС Костромской области/кредитную организацию (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование банковской организации, сведения о реквизитах счета

           для перечисления выплаты, номер почтового отделения)

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. полностью)

несу ответственность     за   достоверность  представляемых      сведений

в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

________________

   (подпись)

     Согласен(на)  на  обработку представленных мною персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты

государственной  социальной  помощи, в том числе на сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных,  имеющихся в распоряжении департамента

социальной  защиты  населения, опеки и попечительства Костромской области

и  его территориальных органов, с целью предоставления мне мер социальной

поддержки в соответствии с действующим законодательством.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

"_______" ___________ 20____ года ___________________________

                                     (подпись заявителя)

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем (доверенным лицом)

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: _________________ серия, номер _____________ дата выдачи____________________________ выдан ____________________________________________________ Адрес места жительства ____________________________________ __________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ____________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "_______"___________ 20____ года ____________________ (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

     Заявление гражданина _______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	Ф.И.О. и подпись специалиста