Приложение N 3. Заявление об установлении ежегодной денежной выплаты

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления департаментом социальной защиты

населения, опеки и попечительства Костромской области

государственной услуги по осуществлению ежегодной

денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным

знаком "Почетный донор России"

                               В департамент социальной защиты населения,

                              опеки и попечительства Костромской области

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                      адрес места жительства (пребывания)

                                       __________________________________

                                     адрес места фактического проживания:

                                       __________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

           об установлении ежегодной денежной выплаты

Я, _____________________________________________________________________,

                    (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу: _________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _______________________, N _______________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                               (кем, когда)

Удостоверение о награждении нагрудным знаком (нужное подчеркнуть)

"Почетный донор России", "Почетный донор СССР":

вид ___________________________,

номер ____________________, кем выдан __________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________

прошу установить мне ежегодную денежную выплату по категории ___________

________________________________________________________________________

      (указать категорию лица, имеющего право на денежную выплату)

в соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  20 июля 2012 года

N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов". Выплату прошу перечислять

через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи _________________________________;

кредитную организацию ___________________________________________________

                                               наименование

Банковский идентификационный код (БИК) _________________________________,

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________,

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _______ филиала N _______ банка ___________________________

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________ (Фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______ дата выдачи ___________ выдан _______________________ _______________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ______________________________________________________ ______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя ___" __________ 20__ г. _____________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

"___" ____________ 20__ г. Подпись заявителя _______________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Обязуюсь извещать не позднее чем в месячный срок  уполномоченный орган о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

___________ _______________________________    ___________________

  (дата)    (Фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Заявление принято "____" __________ 20__ года N __________________

Подпись специалиста __________________