Приложение. Заявление о предоставлении компенсации народному дружиннику (члену семьи народного дружинника) в случае причинения вреда его здоровью (его гибели) в период участия в проводимых органами внутренних дел (полицией) или иными правоохранительными органами мероприятиях по охране общественного порядка

Приложение
к перечню
документов, необходимых для предоставления
компенсации народному дружиннику
(члену семьи народного дружинника)
в случае причинения вреда его здоровью
(его гибели) в период участия в проводимых
органами внутренних дел (полицией)
или иными правоохранительными
органами мероприятиях по охране
общественного порядка

                                                                    Форма

                                                          В администрацию

                                                      Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении компенсации народному дружиннику

      (члену семьи народного дружинника) в случае причинения вреда

     его здоровью (его гибели) в период участия в проводимых органами

     внутренних дел (полицией) или иными правоохранительными органами

             мероприятиях по охране общественного порядка

      ________________________________________________________________

           (Ф.И.О. заявителя полностью, паспортные данные заявителя

     (серия, номер, дата выдачи, кем выдан), адрес по прописке, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить компенсацию в связи с

_________________________________________________________________________

    (причинением вреда здоровью народного дружинника/гибелью народного

                          дружинника Ф.И.О.)

     Компенсацию прошу __________________________________________________

                           (направить почтовым переводом по адресу,

_________________________________________________________________________

     перечислить на расчетный счет, реквизиты кредитной организации)

"____" ___________ 20___ г. ___________ _________________________________

         (дата)              (подпись)               (Ф.И.О.)

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

     даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от

27 июля      2006 года    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  и  использование  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем    заявлении,  с  целью  предоставления  компенсации  народному

дружиннику  (члену  семьи народного дружинника) в случае причинения вреда

его здоровью (его гибели).

"____" ___________ 20___ г. ___________ _________________________________

          (дата)             (подпись)               (Ф.И.О.)