Приложение N 5. Расписка о приеме заявления и документов

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги по
назначению денежной компенсации
жертвам политических репрессий

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                       (Ф.И.О)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                       (адрес)

                              Расписка

                   о приеме заявления и документов

_________________________________________________________________________

     (наименование территориального органа социальной защиты населения,

                опеки и попечительства Костромской области)

сообщает Вам, что ваше заявление о ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с документами:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрировано при поступлении за N ____________ от ________________ г.

Контактный телефон: ________________

Директор: ___________________ _________________________