Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 30 марта 2016 г. N 219 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячных компенсационных выплат
нетрудоустроенным женщинам,
уволенным в связи с ликвидацией
организации, находившимся на
момент увольнения в отпуске по
уходу за ребенком и не получающим
пособие по безработице, в том
числе и в электронном виде
(с изменениями от 30 марта 2016 г.)

                                      В департамент по труду и социальной

                                     защите населения Костромской области

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                      Адрес места жительства (пребывания)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес места фактического проживания:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты

     Я _________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________________,

     серия ________________________, N _________________________________,

     выдан _____________________________________________________________,

                                (кем, когда)

     прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату ____________

     ____________________________________________________________________

            (Фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     С    размером,    порядком    назначения    и   выплаты  ежемесячной

компенсационной  выплаты  нетрудоустроенным женщинам, уволенным в связи с

ликвидацией  организации,  находившимся на момент увольнения в отпуске по

уходу  за  ребенком  и  не  получающим пособие по безработице, ознакомлен

(а). Ребенок на полном государственном обеспечении не находится.

     Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     организацию федеральной почтовой связи;

     кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N ________________ филиала N _______________ банка __________

_________________________________________________________________________

                (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________ (Фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ____________ дата выдачи _______ выдан ___________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) __________________________ ___________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________ ___________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" ________ 20__ г. ____________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

     "____" __________ 20 ___ г.   Подпись заявителя ____________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     ___________ ______________________________________ _________________

        (дата)       (Фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

     Заявление принято "____" __________ 20 ___ года N __________________

     Подпись специалиста ________________________________________________