Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 26 декабря 2016 г. N 887 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги по
оформлению и выдаче удостоверения
участникам ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС
и членам их семей

(с изменениями от 26 декабря 2016 г.)

                                                 В департамент по труду и

                                              социальной защите населения

                                                      Костромской области

                                              от _____________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                              ___________________________

                                              телефон ___________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения)

               участникам ликвидации последствий катастрофы

                           на Чернобыльской АЭС

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

  (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  рассмотреть  вопрос  о  выдаче   мне   удостоверения    (дубликата

удостоверения)    участника    ликвидации    последствий   катастрофы  на

Чернобыльской АЭС.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(в  случае  обращения за  выдачей   дубликата   удостоверения, необходимо

указать  обстоятельства  утраты  или  порчи  удостоверения  и  место  его

получения  на основании первичных документов, указанных в пунктах 10 - 12

административного  регламента  предоставления  департаментом  по  труду и

социальной  защите  населения  Костромской области государственной услуги

по  оформлению  и  выдаче удостоверения участникам ликвидации последствий

катастрофы  на  Чернобыльской АЭС, утвержденного приказом департамента по

труду  и  социальной  защите  населения Костромской области от 30.07.2012

N 528).

"___"  _________________ 201__ г.     Подпись заявителя _________________

Даю согласие ____________________________________________________________

               (наименование территориального органа социальной защиты

                населения, опеки и попечительства Костромской области)

в  соответствии  со  статьей 9   Федерального  закона   "О   персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных  в целях ___________

________________________________________________________________________,

а именно на совершение  действий,  предусмотренных   пунктом 3   статьи 3

Федерального закона  "О  персональных данных",  с  представленными   мной

сведениями.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен  (а),  что  согласие  на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_________________      __________________________________________________

      (дата)            (Фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

     Способ   уведомления   об   окончании предоставления государственной

услуги __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" ____________ 201__ г.

Подпись специалиста  _______________