Приложение N 3. Заявление на получение ежемесячной доплаты к пенсии женщинам, родившим (усыновившим, удочерившим) и воспитавшим или воспитывающим пять и более детей, отцам, воспитавшим или воспитывающим без матери пять и более детей (в том числе усыновленных, удочеренных)

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 3 марта 2016 г. N 167 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии женщинам, родившим
(усыновившим, удочерившим) и
воспитавшим или воспитывающим пять
и более детей, отцам, воспитавшим
или воспитывающим без матери пять
и более детей (в том числе
усыновленных, удочеренных)
(с изменениями от 13 августа 2013 г.,
3 марта 2016 г.)

                                      В департамент по труду и

                                      социальной защите населения

                                      Костромской области

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      Адрес места жительства (пребывания)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Адрес места фактического проживания

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                          (Фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность, _______________________

_______________________ номер документа _________________________________

дата выдачи ___________________ кем выдан _______________________________

СНИЛС ______________________________ ИНН _______________________________,

                  (СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)

прошу предоставить мне доплату к пенсии (нужное подчеркнуть):

- женщинам, родившим  (усыновившим,  удочерившим)   и   воспитавшим   или

воспитывающим пять и более детей;

- отцам, воспитавшим или воспитывающим без  матери  пять  и  более  детей

(в том числе усыновленных, удочеренных).

Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): _______________

реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация номер

счета): _________________________________________________________________

Уведомление о назначении доплаты прошу выслать по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность:
	серия, номер				дата выдачи
	выдан
	Адрес места жительства:
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
	(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)
	"____" _________________ 20___ г. _________________________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

     Дата ____________________ Подпись _______________________

     Даю согласие на обработку   содержащихся   в   настоящем   заявлении

персональных данных,   то   есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует до  даты подачи   заявления  об  отзыве   настоящего

согласия.

______________ _________________________________________ ________________

    (дата)            (Фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" _______________ 20___ г.

Подпись специалиста ________________________ ____________________________