Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС и членам их семей

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги по
оформлению и выдаче удостоверения
участникам ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС
и членам их семей

                                                 В департамент социальной

                                                защиты населения, опеки и

                                                           попечительства

                                                      Костромской области

                                                от _____________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                                _________________________

                                                _________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче удостоверения участникам ликвидации

          последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

                        и членам их семей

Я, _____________________________________________________________________,

                           (Фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  рассмотреть вопрос о выдаче мне удостоверения участника ликвидации

последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС/члена   семьи   участника

ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Уведомление  о  выдаче  удостоверения  прошу  выслать/не высылать (нужное

подчеркнуть) по адресу: ________________________________________________.

"___" _________ 201_ г.                    Подпись заявителя ____________

Даю согласие ____________________________________________________________

                (наименование территориального органа социальной защиты

                 населения, опеки и попечительства Костромской области)

на  обработку  содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_________________    _____________________________   ____________________

     (дата)          (Фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" ________ 201_ г. Подпись специалиста ________