Приложение N 3. Заявление на получение ежемесячной доплаты к пенсии женщинам, родившим (усыновившим, удочерившим) и воспитавшим или воспитывающим пять и более детей, отцам, воспитавшим или воспитывающим без матери пять и более детей (в том числе усыновленных, удочеренных)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии женщинам, родившим
(усыновившим, удочерившим) и
воспитавшим или воспитывающим пять
и более детей, отцам, воспитавшим
или воспитывающим без матери пять
и более детей (в том числе
усыновленных, удочеренных)

                                                 В департамент социальной

                                                        защиты населения,

                                                   опеки и попечительства

                                                      Костромской области

                                         от _____________________________

                                            _____________________________

                                                   Адрес места жительства

                                                             (пребывания)

                                            _____________________________

                                                 Адрес места фактического

                                                              проживания:

                                            _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне доплату  к   пенсии   (нужное   подчеркнуть):

женщинам, родившим   (усыновившим,   удочерившим)   и   воспитавшим   или

воспитывающим пять и более детей;

отцам, воспитавшим или воспитывающим без матери пять и более детей (в том

числе усыновленных, удочеренных).

Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): _______________

_________________________________________________________________________

     реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация,

                               номер счета)

_________________________________________________________________________

Уведомление о назначении доплаты прошу выслать по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ___________ дата _________ выдан __________ ________________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ ________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" _________ 20__ г. ______________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

Дата ________________ Подпись ____________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует до  даты   подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

__________ _____________________________ _____________________

  (дата)   (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ___________________ __________________________