Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 22 апреля 2016 г. N 294 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии инвалидам
вследствие ранения, контузии или
увечья, полученных в период боевых
действий в Республике Афганистан
или при выполнении задач в условиях
вооруженного конфликта в Чеченской
Республике и на прилегающих
к ней территориях Российской
Федерации, отнесенных к зоне
вооруженного конфликта, или
в ходе контртеррористических
операций на территории
Северо-Кавказского региона
(с изменениями от 13 августа 2013 г.,
22 апреля 2016 г.)

                               В департамент по труду и социальной защите

                               населения, Костромской области

                               от _______________________________________

                                  _______________________________________

                               адрес места жительства (пребывания)

                               __________________________________________

                               адрес места фактического проживания

                               __________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Я, ______________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

____________________________ номер документа ____________________________

дата выдачи ___________________ кем выдан _______________________________

СНИЛС __________________________ ИНН ____________________________________

               (СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)

прошу  назначить  мне  ежемесячную доплату к пенсии  в   соответствии   с

Законом  Костромской  области  от  29.11.2007  N 224-4-ЗКО "О ежемесячной

доплате  к пенсии отдельным категориям граждан, проживающим на территории

Костромской  области"  как  инвалиду  вследствие  ранения,  контузии  или

увечья,  полученных  в период боевых действий в Республике Афганистан или

при  выполнении  задач  в  условиях  вооруженного  конфликта  в Чеченской

Республике  и  на  прилегающих  к  ней  территориях Российской Федерации,

отнесенных    к    зоне    вооруженного    конфликта,    или    в    ходе

контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона.

Уведомление о назначении прошу выслать/не высылать  (нужное  подчеркнуть)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, дата и место выдачи)

Ежемесячную  доплату  к  пенсии  прошу    перечислять    через    (нужное

подчеркнуть): почтовую организацию; банковскую организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N __________________ филиала N ______________________________

банка ___________________________________________________________________

                      (наименование банковской организации)

для перечисления ежемесячной доплаты к пенсии.

"___" __________ 20___ г. Подпись заявителя __________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица)

     Даю  согласие  ОГКУ  "ЦСВ"  на  обработку  содержащихся  в настоящем

заявлении    персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     Обязуюсь  в  трехдневный  срок сообщить об обстоятельствах, влияющих

на предоставление выплаты, в случае переплаты возместить.

______________   __________________________ ___________________.

      (дата)   (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___г.

Подпись специалиста ______________