Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной
услуги по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии инвалидам
вследствие ранения, контузии или
увечья, полученных в период боевых
действий в Республике Афганистан
или при выполнении задач в условиях
вооруженного конфликта в Чеченской
Республике и на прилегающих
к ней территориях Российской
Федерации, отнесенных к зоне
вооруженного конфликта, или
в ходе контртеррористических
операций на территории
Северо-Кавказского региона

                                          В департамент социальной защиты

                                        населения, опеки и попечительства

                                                      Костромской области

                                      от ________________________________

                                         ________________________________

                                      Адрес места жительства (пребывания)

                                           ______________________________

                                      Адрес места фактического проживания

                                           ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                        фактического проживания)

прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с Законом

Костромской области от 29.11.2007 N 224-4-ЗКО "О  ежемесячной  доплате  к

пенсии  отдельным   категориям   граждан,   проживающих   на   территории

Костромской области" как инвалиду   вследствие   ранения,   контузии  или

увечья, полученных в период боевых действий в Республике  Афганистан  или

при выполнении задач в  условиях   вооруженного   конфликта  в  Чеченской

Республике и на прилегающих к  ней   территориях   Российской  Федерации,

отнесенных    к    зоне    вооруженного    конфликта,    или    в    ходе

контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского  региона.

Уведомление о назначении прошу выслать/не высылать  (нужное  подчеркнуть)

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Паспортные данные: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

                      (серия, номер, дата и место выдачи)

Ежемесячную доплату к  пенсии    прошу    перечислять    через    (нужное

подчеркнуть):

почтовую организацию;

банковскую организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _________________ филиала N _______________________________

банка ___________________________________________________________________

                      (наименование банковской организации)

для перечисления ежемесячной доплаты к пенсии.

"___" ____________ 20___ г.               Подпись заявителя _____________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ___________________ дата ________________ выдан ________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________ ______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________________ ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" ________ 20__ г. _______________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

Даю согласие ОГКУ "ЦСВ" на обработку содержащихся в  настоящем  заявлении

персональных  данных,   то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

Согласие на обработку персональных  данных,  содержащихся   в   настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

Обязуюсь в трехдневный срок  сообщить  об  обстоятельствах,  влияющих  на

предоставление выплаты, в случае переплаты возместить.

_________________ ___________________________________ ___________________

      (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "___" _______________ 20___ г.

Подпись специалиста ________________________________