Приложение N 4. Расписка-уведомление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной
услуги по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии инвалидам
вследствие ранения, контузии или
увечья, полученных в период боевых
действий в Республике Афганистан
или при выполнении задач в условиях
вооруженного конфликта в Чеченской
Республике и на прилегающих
к ней территориях Российской
Федерации, отнесенных к зоне
вооруженного конфликта, или
в ходе контртеррористических
операций на территории
Северо-Кавказского региона

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (адрес места регистрации

                                                    (проживания)

                         Расписка-уведомление

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, в функции которого входит обязанность принимать

                            заявления и документы)

сообщает Вам, что Ваше заявление о ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с документами:

1) _____________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

3) _____________________________________________________________________,

4) _____________________________________________________________________,

5) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрировано при поступлении за N ___________ от _________________ г.

Контактный телефон ________________

Руководитель ___________________ _________________________