Приложение N 3. Заявление о предоставлении пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
по назначению пособия
по беременности и родам
женщинам, уволенным в связи
с ликвидацией предприятий

                               В департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Костромской области

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                   Адрес места жительства (пребывания):

                               __________________________________________

                                    Адрес места фактического проживания:

                               __________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении пособия по беременности и родам

         женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий

Я, _____________________________________________________________________,

                         (Фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _____________________________, N _________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                                 (кем, когда)

прошу назначить мне пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в

связи с ликвидацией предприятий (далее - пособие).

С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

Обязуюсь  извещать уполномоченный орган по предоставлению меры социальной

поддержки о наступлении  обязательств, влекущих изменение размера пособия

или  прекращение  его  выплаты,  не позднее чем в месячный срок с момента

наступления указанных обязательств.

Подпись заявителя ___________________________

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _________ филиала N _________ банка _______________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ______ __________ дата ____________ выдан __________ ______________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________ ______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" ____________ 20__ г. __________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

"___" _______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________

Заявление принято "__" ______________ 20__ года N _________________

Подпись специалиста _________________

     Даю  согласие   на   обработку  содержащихся  в  настоящем заявлении

персональных   данных,   то  есть  их  сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,     изменение),   использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку  персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

______________ _____________________________________ ____________________

    (дата)         (Фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)