Приложение N 3. Заявление о предоставлении пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 13 августа 2013 г. N 428 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
по назначению пособия
по беременности и родам
женщинам, уволенным в связи
с ликвидацией предприятий
(с изменениями и дополнениями
от 13 августа 2013 г.)

                               В департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Костромской области

                               от _______________________________________

                                  _______________________________________

                               Адрес места жительства (пребывания)

                               __________________________________________

                               Адрес места фактического проживания:

                               __________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении пособия по беременности и родам

        женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий

Я, ______________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

____________________________ номер документа ____________________________

дата выдачи ___________________ кем выдан _______________________________

СНИЛС __________________________ ИНН ____________________________________

               (снилс и инн обязательны к заполнению)

прошу назначить мне пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в

связи с ликвидацией предприятий (далее - пособие).

С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

Обязуюсь извещать уполномоченный орган по предоставлению меры  социальной

поддержки о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия

или прекращение его выплаты, не позднее чем в  месячный  срок  с  момента

наступления указанных обстоятельств.

Подпись заявителя _______________

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

        организацию федеральной почтовой связи;

        кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N ______________ филиала N ___________ банка ________________

_________________________________________________________________________

       (наименование банковской организации) для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

"__" ____________ 20__ г. Подпись заявителя _______________

Заявление принято "__" __________ 20__ года N ______________

Подпись специалиста __________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

__________    __________________________________    ___________________ "

  (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)         (подпись заявителя)