Приложение. Заявление

Приложение
к порядку
оказания адресной социальной помощи
неработающим пенсионерам,
являющимся получателями
трудовых пенсий по старости
и инвалидности, в 2014 году

                                  В филиал ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         (ОГКУ "Многофункциональный центр

                                           предоставления государственных

                                        и муниципальных услуг населению")

                                      по _________________ муниципальному

                                               району (городскому округу)

                                      от ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                         (место постоянного жительства)

                              Заявление

     Прошу предоставить мне единовременную материальную помощь в связи  с

пожаром, природным    стихийным    бедствием,     газификацией    (нужное

подчеркнуть).

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

_________________________________________________________________________

               (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Перечень документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

Способ доставки: почтой или  через    кредитную    организацию    (нужное

подчеркнуть).

Реквизиты для доставки (отделение связи,  кредитная   организация,  номер

счета): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уведомление о назначении единовременной материальной помощи об  отказе  в

назначении единовременной материальной помощи прошу выслать по адресу:

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя или доверенным лицом

Представитель заявителя (доверенное лицо): _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя заявителя или доверенного лица) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер___________________ дата выдачи _____________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства_________________________________ ______________________________________________________ Полномочия представителя заявителя (доверенного лица) подтверждены: _____________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя или доверенного лица)

В соответствии с Федеральным законом  от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку содержащихся  в  настоящем

заявлении персональных данных:

Дата ________________ Подпись ____________________