Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидии
на создание собственного бизнеса
начинающим субъектам
малого и среднего предпринимательства
на 2014 - 2015 годы

                                                            В департамент

                                                  экономического развития

                                                      Костромской области

                                    от __________________________________

                                        (полное наименование начинающего

                                           субъекта малого/среднего

                                                предпринимательства)

                             Заявление

1. Прошу предоставить субсидию в размере ________________________________

__________________________________________________________________ рублей

                         (сумма цифрами и прописью)

как начинающему субъекту малого / среднего предпринимательства  (далее  -

начинающий субъект предпринимательства) на цели _________________________

_________________________________________________________________________

                            (цель получения)

Фактически произведены расходы в сумме___________________________________

________________________________________________________ рублей.

                     (сумма цифрами и прописью)

2. Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления  в  уполномоченный

орган __________________________________________________________________:

        (полное наименование начинающего субъекта предпринимательства)

не занимается производством и реализацией подакцизных  товаров,  а  также

добычей    и    реализацией    полезных    ископаемых,   за   исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

не находится в стадии   реорганизации,   ликвидации   или   в   состоянии

банкротства в соответствии с законодательством Российской Федерации;

не является участником соглашений о разделе продукции;

не осуществляет предпринимательскую   деятельность   в   сфере   игорного

бизнеса;

не имеет задолженности по выплате заработной платы наемным работникам;

деятельность не  приостановлена   в   порядке,   установленном   Кодексом

Российской Федерации об административных правонарушениях.

3. Информация о начинающем субъекте предпринимательства:

Полное наименование
Место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Телефон, факс
Контактное лицо
ИНН
ОГРН
Банковские реквизиты: расчетный счет наименование банка БИК корреспондентский счет
Основной вид деятельности, ОКВЭД
Применяемая система налогообложения
Состав учредителей (для юридических лиц)
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица, %
Доля участия юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия, %

4. Основные финансово-экономические показатели  деятельности  начинающего

субъекта предпринимательства:

1) финансовые показатели на дату подачи заявки (тыс. рублей):

Наименование показателя	За период от даты регистрации до даты подачи заявки
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС,
в том числе на экспорт
Доходы
Расходы
Доходы минус расходы

2) сведения о среднемесячной заработной плате, численности  работников  и

количестве рабочих мест:

Наименование показателя	На дату подачи заявки
Среднемесячная заработная плата, рублей
Среднесписочная численность работников, человек
Создано новых рабочих мест, единиц

3) перечисления   в  бюджеты   всех   уровней   и   внебюджетные    фонды

(тыс. рублей):

Наименование сбора	За период от даты регистрации до даты подачи заявки
	начислено	уплачено
Налог на доходы физических лиц
Налог на прибыль
Единый налог, уплачиваемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
Единый сельскохозяйственный налог для сельхозпроизводителей
Налог по патентной системе налогообложения
Налог на имущество
Транспортный налог
Земельный налог
Налог на добавленную стоимость
Прочее (указать)
Всего сумма налогов
Взносы в Пенсионный Фонд РФ
Взносы в Фонд социального страхования РФ
Взносы в Фонд обязательного медицинского страхования РФ
Всего сумма отчислений во внебюджетные фонды

5. Подтверждаю достоверность  представленной  в  заявлении  информации  и

право уполномоченного органа запрашивать у ______________________________

________________________________________________________________________,

(полное наименование начинающего субъекта предпринимательства)

а также в уполномоченных органах власти и иных организациях (учреждениях)

информацию, уточняющую представленные сведения.

6. С условиями порядка предоставления субсидии на  создание  собственного

бизнеса начинающим субъектам малого  и  среднего  предпринимательства  на

2014 - 2015 годы, утвержденного постановлением администрации  Костромской

области от "23" сентября 2014 года N 393-а  "О   порядке   предоставления

субсидии на создание собственного бизнеса начинающим субъектам  малого  и

среднего предпринимательства на 2014 - 2015 годы", ознакомлен и согласен.

"____" ________________ 20___ года

Руководитель начинающего

субъекта предпринимательства ______________ _____________________________

                                (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.

Дата регистрации заявления: "_____" ____________ 20____ года

Регистрационный N _______________________________________________________

       (заполняется ответственным лицом уполномоченного органа, принявшим

                                  заявление)

(должность ответственного лица уполномоченного органа)

(подпись)

(расшифровка подписи)