Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
по назначению ежемесячного
пособия на ребенка
в Костромской области

                                              В областное государственное

                                                      казенное учреждение

                                                "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                           ______________________________

                                                   Адрес места жительства

                                                            (пребывания):

                                           ______________________________

                                                 Адрес места фактического

                                                              проживания:

                                           ______________________________

                            Заявление

        о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Я, ________________________________________________________________,

                         (Фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность, _______________________

___________________________ номер документа _____________________________

дата выдачи ___________________ кем выдан _______________________________

________________________________________________________________________,

прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка ______________________

________________________________________________________________________.

                  (Фамилия, имя, отчество; год рождения)

     Обязуюсь своевременно извещать  ОГКУ  "Центр  социальных выплат" обо

всех обстоятельствах, влекущих изменение размеров ежемесячного пособия на

ребенка или прекращение выплаты. При изменении   дохода   семьи,  дающего

право на получение указанного пособия, в течение трех месяцев.

     Уведомление о назначении пособия прошу выслать по адресу: __________

________________________________________________________________________.

Пособие прошу перечислять через:

- почтовую организацию (отделение связи) _______________________________,

- кредитную организацию (наименование) __________________________________

на счет N ______________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________ серия, номер __________________ дата выдачи ___________________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, _______________________________________________________ подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"____" _____________ 20___ г.               Подпись _________________

     Даю согласие   на   обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных  данных,   то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку  персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_____________    ________________________________     ___________________

   (дата)         (Фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления: ____________________________________

     Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

     Подпись специалиста ____________________ ____________________________