Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением губернатора Костромской области от 29 мая 2014 г. N 91 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 1
к Положению
о порядке присвоения званий
"Ветеран труда" и "Ветеран труда
Костромской области"
(с изменениями и дополнениями
от 29 мая 2014 г.)
Директору департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
от ___________________________
место постоянного жительства
(место временного пребывания):
______________________________
______________________________
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда" в соответствии с
Федеральным законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах".
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата
выдачи): ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
СНИЛС__________________________ ИНН______________________________________
(СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых документов по
каналам межведомственного взаимодействия)
Перечень документов:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
|
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом |
Законный представитель (доверенное лицо):
|
|||||
|
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): | ||||||
|
серия, номер |
|
дата выдачи |
|
|||
|
выдан |
|
|||||
|
Адрес места жительства: |
|
|||||
|
Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
| ||||||
|
(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) | ||||||
Дата ________________ Подпись ____________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных
данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
__________ _____________________________ ________________________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: ________________________________________
Дата приема заявления: "___" ___________________________ 20__ г.
Подпись специалиста ________________________ ____________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
От ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________;
4) _____________________________________________________________________;
5) _____________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ________________________________________
Дата приема заявления: "___" _______________________________ 20___ г.
Подпись специалиста _____________________________________________________
Телефон для справок _____________________________________________________