Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением третьего ребенка или последующих детей в семье

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом социальной
защиты населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной выплаты
в случае рождения третьего ребенка или
последующих детей семьям, проживающим
на территории Костромской области

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от _____________________________

                                            _____________________________

                                               место жительства (место

                                            пребывания, фактического

                                            проживания) _________________

                                            _____________________________

                               Заявление                                 

               о назначении ежемесячной денежной выплаты в               

            связи с рождением третьего ребенка или последующих           

                             детей в семье   

Я, ______________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество без сокращений)

   прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в связи с рождением 3

ребенка или последующих детей в семье на сына (дочь) ____________________

_________________________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________

серия и номер документа _________________________________________________

кем выдан документ, дата его выдачи _____________________________________

СНИЛС __________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания: __________________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

Сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

Состав семьи ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид и величина дохода за период с _______________ по ____________________

_________________________________________________________________________

предшествовавший дню подачи заявления.

(Указать доход семьи за три последних календарных месяца,  предшествующих

 месяцу подачи заявления об оказании государственной  социальной  помощи)

Вид доходов	Суммарный доход членов семьи, руб.
Доход по основному месту работы
Доход от иной деятельности
Пособие по безработице
Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества
Алименты, получаемые членами семьи
Иные доходы
ИТОГО:

Мне (моей семье)  принадлежит  имущество на праве собственности (указать

имущество)

Денежные средства прошу перечислить  через (нужное подчеркнуть) почтовую

организацию/кредитное учреждение ________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

     Сведения о реквизитах счета для перечисления выплаты:

Лицевой счет N __________________________________________________________

     Обязуюсь   извещать  ОГКУ    "Центр    социальных  выплат"  обо всех

изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер

социальной    поддержки, в течение двух недель.

     Я проинформирован(а), что при представлении  мною неверных  сведений

для  назначения  государственной  социальной  помощи  я  буду   обязан(а)

возместить незаконно полученные денежные суммы.

     Даю согласие   на   обработку   содержащихся  в настоящем  заявлении

персональных данных:

Дата __________________ Подпись ________________

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _____________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность:______________ серия, номер _________________, дата выдачи _______________________________________ выдан _____________________________________________________________________ Адрес места жительства _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) Дата __________________ Подпись ______________

Заявление принял _______________________