Приложение N 5. Подписной лист голосования по изменению границ муниципального образования

Информация об изменениях:

Законом Костромской области от 15 июля 2009 г. N 514-4-ЗКО настоящий Кодекс дополнен приложением N 5, вступающим в силу с момента официального опубликования названного Закона

Приложение N 5
к Кодексу о референдумах
в Костромской области

Подписной лист
голосования по изменению границ муниципального образования

     Регистрационное свидетельство инициативной группы от ___ ___________

____ года N _______, выданное избирательной комиссией ___________________

                                                         (наименование

___________________________.

муниципального образования)

     Дата окончания сбора  подписей  в  поддержку  инициативы  проведения

голосования по преобразованию муниципального образования "___" __________

____ года.

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   проведения  в

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

голосования по  преобразованию  муниципального  образования  по  вопросу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись жителя муниципального образования, обладающего избирательным правом

Подписной лист заверяю:                      Подписной лист заверяю:

______________________________________       уполномоченный представитель

    (фамилия, имя, отчество лица,            инициативной группы по проведению

______________________________________       голосования по изменению границ

         собиравшего подписи)                муниципального образования

                                             ___________________________________

Дата рождения_________________________               (фамилия, инициалы)

Адрес места жительства                       Подпись ________ Дата ___________";

______________________________________

______________________________________

Паспорт (заменяющий его документ):

серия ______ номер __________________,

дата выдачи _________________________,

наименование  или  код  выдавшего  его

органа _______________________________

______________________________________

Подпись ________ Дата ________________