Приложение N 2.1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 27 июля 2015 г. N 394 настоящее приложение дополнено приложением N 2.1

Приложение N 2.1

к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги по
назначению единовременного
пособия в связи с рождением
ребенка в Костромской области

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от______________________________

                                         ________________________________

                                         место регистрации:______________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         адрес фактического проживания:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         тел.:___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я,__________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью)

на  основании   постановления  администрации   Костромской   области   от

24.07.2009  N 275-а  прошу назначить мне единовременное пособие в связи с

рождением ребенка в Костромской области.

     Сведения о документе, удостоверяющем личность:______________________

_________________________________________________________________________

  (вид  документа,  удостоверяющего личность, серия и номер документа,

                 кем выдан документ, дата его выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о месте жительства, месте пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются    на   основании  записи  в  паспорте  или  документе,

    подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

     Сведения о составе семьи:___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  предупрежден(а)  о  том, что представленная мною информация может

быть проверена.

     Предупрежден(а)    об  ответственности  за  полноту  и  актуальность

представленной информации.

     ФИО_________________________________________ подпись________________

     Перечень документов:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     7.__________________________________________________________________

     8.__________________________________________________________________

     9.__________________________________________________________________

СНИЛС __________________________ ИНН____________________________________,

   (поля СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых

       документов по каналам межведомственного взаимодействия)

     Способ доставки (почтой или через кредитную организацию):___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   реквизиты  для  доставки  (отделение  связи,  кредитная организация,

                                  номер счета)

     Уведомление  о  назначении  мер  социальной  поддержки/об  отказе  в

назначении  мер  социальной  поддержки/о  необходимости  возврата излишне

выплаченных средств прошу выслать по адресу: ____________________________

____________________________________________________________или уведомить

по телефону:_________________________________________.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (иной документ удостоверяющий личность): серия, номер ________________________ дата выдачи__________ выдан_________________________________________ ______________________________________________ Адрес места жительства:
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
	(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего
	полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Дата_________________ Подпись_____________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласия на обработку персональных данных членов семьи ________(шт.)

прилагаю.

_______________________ ___________________________________ _____________

       (дата)                (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись

                                                              заявителя)

     Регистрационный номер заявления:_________________________

     Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ г.

     Подпись специалиста_______________________________