Приложение 1

Приложение 1
к решению
Думы городского округа
г. Шарья Костромской области
от 30 октября 2014 г. N 38-ДН

"Приложение
к Положению
о Почётной грамоте Думы
городского округа город Шарья

                         Форма согласия

        гражданина на обработку его персональных данных

                                     В Думу городского округа город Шарья

                                                       от гражданина (ки)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (Фамилия, имя, отчество)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (адрес регистрации с

                                              почтовым индексом)

                                     паспорт серия________N______________

                                     выдан_______________________________

                                     ____________________________________

                                     (дата выдачи и наименование органа,

                                               выдавшего документ)

                               СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                   (Фамилия, имя, отчество полностью)

     даю  согласие  Думе  городского  округа  город  Шарья  на  обработку

информации,  составляющей  мои  персональные  данные,  предоставляемой  в

соответствии  с решением Думы городского округа город Шарья от 25.01.2007

N 1  "Об учреждении Почетной грамоты Думы городского округа город Шарья",

в  целях  представления  к  награждению Почетной грамотой Думы городского

округа город Шарья.

     Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует до его

отзыва   мною  в  письменной  форме  или  до  достижения  цели  обработки

персональных данных.

 _________________  ___________________________________________

     (подпись)                 (расшифровка подписи)

   ________________ 20____г.".

        (дата)