Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку
приказа
департамента здравоохранения
Костромской области
от 21 января 2014 г. N 41

                                             Председателю Комиссии

                                             от _________________________

                                                     (Ф.И.О. полностью)

                                             ____________________________

                                             _____________ года рождения,

                                             проживающей (его) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             паспорт: серии ___ N _______

                                             выдан "___" _____ _____ года

                                             кем: _______________________

                                             ____________________________

                                 Заявление

     Прошу направить меня, моего ребенка ________________________________

____________________________________, ___________________________________

  (указать Ф.И.О. ребенка полностью)    (указать д. м.г. место рождения)

в соответствии со справкой для получения санаторно-курортной      путевки

формы N 070/у-04, выданной в ____________________________________________

                           (указать наименование медицинского учреждения)

_________________________________________________________________________

     в отделение взрослое, детское, Мать и дитя      (нужное подчеркнуть)

санаторно-курортного           учреждения,      находящегося    в ведении

Минздравсоцразвития России.

     К заявлению прилагаю:

     1) справку для получения путевки формы N 070/у-04;

     2) выписку из истории развития     заболевания,     выданной   МУ на

санаторно-курортное лечение в СКУ.

     С порядком направления больных и сроком   действия    справки    для

получения путевки (6 месяцев) ознакомлен (на).

     "____" ______ 20 __ г.          _________________ подпись

-----------------------------------------------------------(линия отреза)

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

                                                       (Фамилия И.О.)

     зарегистрированы за N ____                  "___" _________ 20 __ г.

    (номер из журнала регистрации заявлений граждан)  (число, месяц, год)

     Принял: ____________________________________________________________

                         (Фамилия И.О., должность специалиста)

                            _______________________(подпись)