Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку
приказа
департамента здравоохранения
Костромской области
от 21 января 2014 г. N 41

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

        ________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество гражданина или ребенка)

     даю  согласие  Департаменту  здравоохранения  Костромской области на

обработку  и  использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

     1. Дата рождения ___________________________________________________

     2. Пол _____________________________________________________________

                          (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                                (наименование, номер

     ____________________________________________________________________

                   и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес по месту регистрации ______________________________________

                                    (почтовый адрес по месту регистрации)

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

                                         (почтовый адрес фактического

     ____________________________________________________________________

                   проживания, контактный телефон)

     6. Наименование страховой компании, серия и    N страхового   полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии) ____________________

     ____________________________________________________________________

     7. Страховой номер индивидуального лицевого         счета    (СНИЛС)

(при наличии) ___________________________________________________________

     8. Сведения о законном представителе (заполняется      только    при

заполнении п. 1 на ребенка) _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                    фактического проживания, телефон)

     9. Дата рождения законного представителя ___________________________

                                                  (число, месяц, год)

     10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______

     ____________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____

     ____________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание:  пункты  с  8  по  11  заполняются  в  том  случае, если

заявление    заполняет    законный  представитель  гражданина  Российской

Федерации.  Об  ответственности  за достоверность представленных сведений

предупрежден  (предупреждена) (нужное подчеркнуть). На передачу лично мне

сведений  о  дате  заезда  в  СКУ и иных данных по телефонам, указанным в

заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть).