Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление администрации Костромской области от 5 декабря 2014 г. N 488-а "Об утверждении порядков формирования и ведения реестра поставщиков социальных услуг и регистра получателей социальных услуг" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Порядок формирования и ведения реестра поставщиков социальных услуг
- Приложение. Сведения о поставщике социальных услуг для включения в реестр поставщиков социальных услуг
Приложение. Сведения о поставщике социальных услуг для включения в реестр поставщиков социальных услуг
Приложение
к порядку
формирования и ведения
реестра поставщиков
социальных услуг
Форма
СВЕДЕНИЯ
о поставщике социальных услуг
для включения в реестр поставщиков социальных услуг
1. Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика
социальных услуг ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата государственной регистрации юридического лица,
индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для
юридических лиц) ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Адрес (местонахождение, место предоставления социальных услуг),
контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг
(при необходимости):
|
N п/п |
Наименование лицензии |
Номер лицензии |
Срок действия лицензии |
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
7. Сведения о формах социального обслуживания и предоставляемых
социальных услугах:
|
Формы социального обслуживания |
Виды социальных услуг |
Перечень предоставляемых социальных услуг |
Тарифы на предоставляемые социальные услуги |
Общее количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг/наличие свободных мест |
Условия предоставления социальных услуг |
|
Стационарная |
социально-бытовые |
|
|
|
|
|
социально-медицинские |
|
|
|||
|
|
социально-психологические |
|
|
|
|
|
социально-педагогические |
|
|
|||
|
социально-трудовые |
|
|
|||
|
социально-правовые |
|
|
|||
|
|
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов |
|
|
|
|
|
Полустационарная |
социально-бытовые |
|
|
|
|
|
социально-медицинские |
|
|
|||
|
социально-психологические |
|
|
|||
|
социально-педагогические |
|
|
|||
|
социально-трудовые |
|
|
|||
|
социально-правовые |
|
|
|||
|
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения |
|
|
|||
|
|
жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов |
|
|
|
|
|
срочные социальные услуги |
|
|
|
|
|
|
Социальное обслуживание на дому |
социально-бытовые |
|
|
|
|
|
социально-медицинские |
|
|
|
|
|
|
|
социально-психологические |
|
|
|
|
|
социально-педагогические |
|
|
|
|
|
|
социально-трудовые |
|
|
|
|
|
|
социально-правовые |
|
|
|
|
|
|
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов |
|
|
|
|
|
|
срочные социальные услуги |
|
|
|
|
8. Информация о результатах проведенных проверок: __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за
последние пять лет: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель ________________/_____________________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.