Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии из областного бюджета юридическим лицам (за исключением государственных и муниципальных учреждений) и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим регулярные пассажирские перевозки (кроме такси) в городском сообщении отдельных категорий граждан, постоянно проживающих на территории Костромской области, оказание мер социальной поддержки которых относится к ведению Российской Федерации и Костромской области, на возмещение недополученных доходов, связанных с предоставлением проезда по льготным именным проездным документам, в 2015 - 2017 годах

Приложение N 1

к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета
юридическим лицам
(за исключением государственных
и муниципальных учреждений)
и индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим регулярные пассажирские
перевозки (кроме такси) в городском
сообщении отдельных категорий граждан,
постоянно проживающих на территории
Костромской области, оказание мер
социальной поддержки которых относится
к ведению Российской Федерации и
Костромской области, на возмещение
недополученных доходов, связанных с
предоставлением проезда по льготным
именным проездным документам,
в 2015 - 2017 годах

                                                Директору

                                                департамента транспорта и

                                                дорожного хозяйства

                                                Костромской области

                                                от ______________________

                               Заявление

            о предоставлении субсидии из областного бюджета

                    юридическим лицам (за исключением

             государственных и муниципальных учреждений)

                  и индивидуальным предпринимателям,

           осуществляющим регулярные пассажирские перевозки

    (кроме такси) в городском сообщении отдельных категорий граждан,

         постоянно проживающих на территории Костромской области,

      оказание мер социальной поддержки которых относится к ведению

        Российской Федерации и Костромской области, на возмещение

        недополученных доходов, связанных с предоставлением проезда

      по льготным именным проездным документам, в 2015 - 2017 годах

Прошу предоставить субсидию _____________________________________________

    (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

из областного бюджета юридическим лицам (за  исключением  государственных

и   муниципальных   учреждений)   и   индивидуальным    предпринимателям,

осуществляющим регулярные пассажирские перевозки  в  городском  сообщении

отдельных   категорий   граждан,   постоянно  проживающих  на  территории

Костромской   области,   оказание   мер   социальной   поддержки  которых

относится к  ведению  Российской  Федерации  и  Костромской  области,  на

возмещение недополученных доходов, связанных  с  предоставлением  проезда

по льготным именным проездным документам, в 2015 - 2017 годах за период с

"_________" _________________ 20__ года по "______" ___________20__ года.

Наименование и реквизиты получателя субсидии:

Полное и сокращенное наименование: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел../факс: _____________________________________________________________

ИНН: _______________________________  КПП: ______________________________

ОГРН: ___________________________  Свидетельство ОГРН: __________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдано)

Р/сч.: _____________________ в __________________________________________

                                         (наименование банка)

К/сч.: _______________________ БИК ______________________________________

"______" _______________________ 20_____ года

Руководитель    __________________________ (____________________________)

                         (подпись)                     (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер  __________________________  (________________________)

                             (подпись)                 (Ф.И.О.)

м.п.