Приложение. Заявление о предоставлении субсидий из областного бюджета юридическим лицам (за исключением государственных и муниципальных учреждений) и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим регулярные перевозки автомобильным транспортом общего пользования (кроме такси) в пригородном сообщении отдельных категорий граждан, постоянно проживающих на территории Костромской области, оказание мер социальной поддержки которым относится к ведению Российской Федерации и Костромской области, на возмещение недополученных доходов, связанных с предоставлением проезда по именным льготным проездным абонементам

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 26 июня 2017 г. N 245-а настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета юридическим
лицам (за исключением государственных
и муниципальных учреждений) и
индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим регулярные перевозки
автомобильным транспортом общего
пользования (кроме такси) в пригородном
сообщении отдельных категорий граждан,
постоянно проживающих на территории
Костромской области, оказание мер
социальной поддержки которым относится
к ведению Российской Федерации и
Костромской области, на возмещение
недополученных доходов, связанных с
предоставлением проезда по именным
льготным проездным абонементам и
месячным льготным именным
проездным билетам
(с изменениями от 26 июня 2017 г.)

                                                                    ФОРМА

                                                                Директору

                                                  департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                                  от ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении субсидий из областного бюджета юридическим лицам

      (за исключением государственных и муниципальных учреждений) и

   индивидуальным предпринимателям, осуществляющим регулярные перевозки

 автомобильным транспортом общего пользования (кроме такси) в пригородном

    сообщении отдельных категорий граждан, постоянно проживающих на

   территории Костромской области, оказание мер социальной поддержки

 которым относится к ведению Российской Федерации и Костромской области,

    на возмещение недополученных доходов, связанных с предоставлением

  проезда по именным льготным проездным абонементам и месячным льготным

                       именным проездным билетам

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

на возмещение недополученных доходов, связанных с предоставлением проезда

по  именным  льготным  проездным  абонементам и месячным льготным именным

проездным  билетам отдельным категориям граждан, постоянно проживающих на

территории Костромской области, оказание мер социальной поддержки которым

относится к ведению Российской Федерации и Костромской области, за период

с "___" _________ 20__ года по "___" ___________ 20__ года.

Наименование и реквизиты получателя субсидии:

полное и сокращенное наименование: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел./факс: ______________________________________________________________

ИНН: ____________________________ КПП: __________________________________

ОГРН: ___________________________свидетельство ОГРН: ____________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдано)

р/сч.: ________________________________ в _______________________________

                                               (наименование банка)

к/сч.: ________________________________ БИК _____________________________

"___" _______________ 20__ года

Руководитель ______________ (__________________________________)

                (подпись)                 (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________ (__________________________________)

                    (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

Я, _________________________________________________________________, <*>

                                (Ф.И.О.)

даю  согласие  в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"   на  автоматизированную

обработку  и  использование  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем заявлении, с целью предоставления субсидии.

"___" ____________ 20__ года                  ___________________________

                                                        (подпись)

--------------------------------

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения за предоставлением субсидии индивидуального предпринимателя.