Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области
от 2 декабря 2014 г. N 645

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты опеки
и попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение
социальной выплаты на приобретение
(строительство) жилого (одиноким родителям)
при рождении (усыновлении, удочерении)
третьего или последующего ребенка"

                                  В филиал ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                  по ____________________________________

                                муниципальному району (городскому округу)

                                  от ____________________________________

                                      место жительства (место пребывания,

                                                фактического проживания):

                                     ____________________________________

                                             (нужное подчеркнуть)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить мне     социальную выплату    на    приобретение

(строительство)  жилого помещения с использованием   ипотечных   жилищных

кредитов при рождении (усыновлении, удочерении) третьего или последующего

ребенка.

     Документ, удостоверяющий личность (серия, номер,  кем  выдан,   дата

выдачи)

     Перечень принятых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

     Реквизиты (номер филиала с/б, номер лиц. счета):

_________________________________________________________________________

     Сведения  о детях, в отношении которых родители: лишены родительских

прав,  ограничены  судом  в  отношении  хотя бы одного ребенка, у которых

хотя бы один из детей находится на полном государственном обеспечении.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия,  имя,  отчество  ребенка,  адрес  места  жительства, места

                  пребывания, фактического проживания)

     Уведомление    о   предоставлении  социальной  выплаты/об  отказе  в

предоставлении социальной выплаты прошу выслать по адресу:

N п/п	ФИО членов семьи	Дата рождения	Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания (указать)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид ____________ серия, номер _________________________________ дата выдачи __________________________________________________ выдан ________________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Дата           Подпись

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     ______________ _________________________________ ___________________

         (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "_____" __________________ 20__ г.

Подпись специалиста ______________________