Приложение. Заявление о включении в состав лицензионной комиссии Костромской области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Постановлением губернатора Костромской области от 26 июня 2017 г. N 141 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к положению
о лицензионной комиссии
Костромской области
по лицензированию
деятельности по управлению
многоквартирными домами
(с изменениями от 26 июня 2017 г.)

ФОРМА

                                                              Губернатору

                                                      Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о включении в состав лицензионной комиссии

          Костромской области по лицензированию деятельности

                по управлению многоквартирными домами

     Прошу  рассмотреть вопрос о включении в состав лицензионной комиссии

Костромской    области   по  лицензированию  деятельности  по  управлению

многоквартирными домами (далее - лицензионная комиссия).

     Сведения   о  кандидате  в  члены  лицензионной  комиссии  (далее  -

кандидат): ______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождении

_________________________________________________________________________

     (паспортные данные: серия, номер, когда и кем выдан)

     Гражданство кандидата:

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    высшем    образовании    кандидата,   полученном  в

образовательной организации высшего образования Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

   (дата    выпуска,    наименование    образовательной  организации  и

                              квалификации)

наличие  неснятой или непогашенной судимости  за  преступления  в   сфере

экономики,    преступления  средней  тяжести,  тяжкие  или  особо  тяжкие

преступления:

_________________________________________________________________________

                           (имеется или отсутствует)

     наличие  неснятого  или  непогашенного административного наказания в

виде дисквалификации:

_________________________________________________________________________

                        (имеется или отсутствует)

     Дополнительные сведения о кандидате:

     о  наличии  у  кандидата дополнительного образования, переподготовки

либо повышения квалификации в сфере жилищно-коммунального хозяйства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (дата    выпуска,    наименование    образовательной  организации  и

                                  квалификации)

     о месте работы кандидата:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное  наименование  организации, ее адрес, наименование должности

                                кандидата)

     о наличии стажа работы в сфере жилищно-коммунального хозяйства:

_________________________________________________________________________

                          (имеется или отсутствует)

     Контактная информация кандидата: ___________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона: ____________________________________________________

     Номер факса (при наличии): _________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Сведения о руководителе: ___________________________________________

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

     1) _______________________________________ - на _____ л.

     2) _______________________________________ - на _____ л.

     "___" ________________ 20___ г.

       (дата подачи заявления)

______________________________ ____________ _____________________________

    должность кандидата          подпись     инициалы, фамилия кандидата

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество кандидата полностью)

в    соответствии   со  статьей 9    Федерального    закона  от   27 июля

2006 года    N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"   даю   согласие   на

автоматизированную,    а    также     без      использования      средств

автоматизации,    обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем   заявлении,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3  статьи 3  Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата полностью)

согласен  (не согласен) о направлении в электронной форме  информации  по

 (нужное подчеркнуть)

вопросам  рассмотрения  заявления  о включении  в   состав   лицензионной

комиссии.

"___" ________________ 20___ г. ___________ _____________________________

         Дата                     подпись   инициалы, фамилия кандидата