Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 4 декабря 2014 г. N 735 "Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Костромской области по предоставлению государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области, на оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских организациях за пределами территории Костромской области" (утратил силу)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области, на оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских организациях за пределами территории Костромской области"
- Приложение N 6. Направление для проведения дообследования
Приложение N 6. Направление для проведения дообследования
Приложение N 6
к Административному регламенту
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
НАПРАВЛЕНИЕ N______
для проведения дообследования
в _______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации Костромской области)
Дата выдачи "__" ________ 20____ г.
На сновании заключения Комиссии по отбору и направлению больных в
федеральные специализированные медицинские организации и медицинские
организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации,
участвующие в выполнении государственного задания на оказание
специализированной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за
счет средств федерального бюджета департамента здравоохранения
Костромской области (протокол от __________ N ______)
гражданин ______________________________________________________________,
ФИО, год рождения
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
направляется для проведения дообследования ______________________________
_________________________________________________________________________
(указать необходимый объем обследования)
Председатель Комиссии по отбору больных
для направления на оказание специализирован
ной медицинской помощи __________ __________________
Подпись Фамилия И.О.
М.П.
Направление выдается вместе с выпиской из первичной медицинской
документации для направления на проведение дообследования.