Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 4 декабря 2014 г. N 735 "Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Костромской области по предоставлению государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области, на оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских организациях за пределами территории Костромской области" (утратил силу)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области, на оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских организациях за пределами территории Костромской области"
- Приложение N 8. Талон N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
Приложение N 8. Талон N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
Приложение N 8
к Административному регламенту
ТАЛОН N 2
на получение специальных талонов (именных направлений)
на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
/----------------------------------------------------------------------\
| в медицинское учреждение - | ФГБУ "РДКБ" |
\----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------\
СНИЛС |1 |3 |1 |- |2 |3 |1 |- |2 |3 |4 |- |3 |4 |
\-----------------------------------------/
/-----\ /-----\ /----------\
Дата |1 |1 | |0 |6 | |2 |0 |1 |4|
\-----/.\-----/.\----------/
1. Код категории льготы 2. Номер страхового полиса ОМС
/--------\ /---------------------------------------\
|0 |0 |9 | |4 |4 |4 |6 |7 |7 |8 |7 |0 |0 |0 |8 |9 |
\--------/ \---------------------------------------/
3. Ф.И.О. Сидоров Иван Петрович
/----------------------------------------------------------------------\
|4.Пол: | 1-муж. | 2-жен. | 5. Дата рождения |1 |2 | |0 |6 | |2|0|0|8|
\----------------------------------------------------------------------/
6. Документ, удостоверяющий личность - Свидетельство о рождении
(название)
/--------------\ /--------------------------------\
серия |I |- |Г |О | | номер |6 |8 |4 |6 |4 |3 | | | | | |
\--------------/ \--------------------------------/
выдан
7. Адрес регистрации по месту жительства: г. Кострома, ул. Суслова, д. 3,
кв. 22
/--------------------------------\
8. Код территории |3 |4 |0 |0 |0 | | | | | | |
\--------------------------------/
9. Ф.И.О. сопровождающего - Сидорова Светлана Сергеевна
/-----------