Приложение N 13. Заявление

Приложение N 13
к Административному регламенту

                   Председателю комиссии Департамента здравоохранения

                   Костромской области по отбору больных из числа жителей

                   Костромской области на консультацию и (или) лечение

                   в медицинские организации для оказания

                   специализированной медицинской помощи

                   Д.В. Сурикову

                   От (Ф.И.О. полностью) Сидоровой Светланы Сергеевны ___

                   Число, месяц, год рождения ___ 23.09.1978 г. _________

                   проживающего в _____________ г. Кострома, ул. Суслова,

                   д. 2, кв. 9 _________

                   контактный телефон: 89097587687

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   организовать    мне  (моему ребенку)    медицинскую   помощь

в медицинском учреждении

_______ ФГБУ "РДКБ" г. Москва ___________________________________________

         (укажите название медицинского учреждения и город, в котором

                    Вы хотите получить медицинскую помощь)

Число 23.08.2014 г. ______  Подпись ________/Сидорова/расшифровка подписи

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы пациента Сидорова Ивана Петровича (N Талона на

оказание СМП)

     Принял Золотова М.В.

            ____ 12.08.2014 г. ________      ___ Золотова ________

               (дата приема заявления)       (подпись специалиста)