Приложение N 14. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 14
к Административному регламенту

                                            В Департамент здравоохранения

Рекомендуемый образец Костромской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на обработку персональных данных

     Я, Сидоров Иван Петрович, __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю согласие Департаменту   здравоохранения   Костромской    области

_________________________________________________________________________

        (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ

                       в сфере здравоохранения)

на обработку и использование  данных, содержащихся в настоящем заявлении,

с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения 01 декабря 2000 года

                             (число, месяц, год)

2. Пол мужской

               (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность Свидетельство о рождении  серия 1-ГО

N 612397 выдан ОЗАГС города Костромы 15.12.2000 года

                           (наименование, номер и

_________________________________________________________________________

                      серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес      регистрации   по   месту   жительства   156000 г. Кострома,

ул. Свердлова, д. 1, кв. 2.

                              (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания 156000 г. Кострома, ул. Свердлова, д. 1,

кв. 2. 89203851214 (почтовый адрес фактического проживания,    контактный

телефон)

_________________________________________________________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер   полиса

страхового медицинского    обязательного   страхования   граждан пациента

(при наличии)

МАКС-М 4449894422000087

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)   (при наличии)

137-867-868-98

8. Сведения о законном представителе Сидорова Мария Викторовна

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

1. 156000 г. Кострома, ул. Свердлова, д. 1, кв. 2. 89203851214

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

телефон)

2. Дата рождения законного представителя 23.08.1978 г.

                                                   (число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

Паспорт РФ серия 3409 N 339865 выдан   ОЗАГС   Центрального   округа гор.

Костромы 03.04.2003 г.

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание: пункты с 8 по 11   заполняются    в   том   случае, если

заявление заполняет    законный            представитель       гражданина

Российской Федерации.

     Об ответственности за     достоверность    представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

                             (нужное подчеркнуть)

     На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных   данных

по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

                             (нужное подчеркнуть)

     Срок действия Заявления - один годе даты подписания.

     Подпись пациента _________/Сидорова/

     Данные, указанные    в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы пациента

_________________________________________________________________________

зарегистрированы

_________________________________________________________________________

                       (N Талона на оказание СМП)

                                Принял

                     ___________      _____________

                    (дата приема        (подпись

                      заявления)       специалиста)

...........................................................(линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы пациента _____________________________________

_________________________________________________________________________

                       (N Талона на оказание СМП)

                                Принял

                     ___________      _____________

                    (дата приема         подпись

                      заявления)