Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11
к Административному регламенту

                                  Председателю Комиссии департамента

                                  здравоохранения Костромской области

                                  по отбору граждан для направления

                                  на оказание специализированной

                                  медицинской помощи

                                  от ____________________________________

                                  __________________ пр., проживающего по

                                  адресу ________________________________

                                  паспорт _______________________________

                              Заявление

     Прошу    выдать  мне  на  руки  медицинские  документы,  направление

департамента    здравоохранения,   талон-направление  на  СМП  для  очной

консультации в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С    правилами    направления    в   специализированные  медицинские

организации,    выполняющие    государственное    задание    по  оказанию

специализированной  медицинской  помощи  гражданам  Российской  Федерации

ознакомлен(а).

     Дата _______ 20___ год.

     Подпись __________________