Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 4 декабря 2014 г. N 735 "Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Костромской области по предоставлению государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области, на оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских организациях за пределами территории Костромской области" (утратил силу)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области, на оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских организациях за пределами территории Костромской области"
- Приложение N 9. Талон на оказание специализированной медицинской помощи
Приложение N 9. Талон на оказание специализированной медицинской помощи
Приложение N 9
к Административному регламенту
Талон
на оказание специализированной медицинской помощи
Департамент здравоохранения Костромской области
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации
в сфере здравоохранения, структурного подразделения
ФМБА России, Минздравсоцразвития России)
ЗАЯВКА N ________ 12546 _______________
в медицинское учреждение ФГУ "______ РДКБ ________________"
СНИЛС 254-567-568-85
Дата ______ 22.08.2014 г. ______
1. Код категории льготы _0_ 2. Номер страхового полиса
ОМС_4454654610000089___
2. Ф.И.О. Сидоров Иван Петрович
3. Пол: 1 - муж.; 2-жен
4. Дата рождения ____ 07.09.2006 г. ___________________
5. Документ, удостоверяющий личность Свидетельство о рождении серия
I-ГО N 958435 выдан ОЗАГС гор. Костромы 23.09.2006 г. ___________________
_________________________________________________________________________
(название, серия и номер):
6. Адрес регистрации по месту жительства: _г. Кострома, ул. Симановского,
д. 12, кв. 3 ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Социальный статус: _ учащийся ___ 8. Инвалидность: _____ нет _________
9. Заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, ФМБА России, структурного подразделения
Минздравсоцразвития России (диагноз)
10. Код по МКБ-10 G80
_________________________________________________________________________
11. Характер заболевания: хроническое 12. Решение Оказать СМП
заполняется Комиссией ФГУ
13. Дата рассмотрения __ 22.08.2014 г. _____ номер протокола Комиссии ФГУ
8645
14. Решение комиссии ФГУ
Оказать СМП
15. Дата госпитализации в ФГУ 01.10.2014 г.