Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 4 декабря 2014 г. N 735 "Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Костромской области по предоставлению государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области, на оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских организациях за пределами территории Костромской области" (утратил силу)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области, на оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских организациях за пределами территории Костромской области"
- Приложение N 1. Выписка из первичной медицинской документации для направления на предоставление специализированной медицинской помощи
Приложение N 1. Выписка из первичной медицинской документации для направления на предоставление специализированной медицинской помощи
Приложение N 1
к Административному регламенту
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
ВЫПИСКА
из первичной медицинской документации для направления
на предоставление специализированной медицинской помощи
Дата выдачи "12"____08____20_14__г. СНИЛС 515-545-564-98__________
1. Фамилия, имя, отчество Сидоров Иван Петрович
2. Дата рождения 23.05.2005 г.
З. Пол ________ муж. _________
4. Адрес регистрации по месту жительства _ г. Кострома, ул. Свердлова,
д. 23, кв. 4 _____
5. Контактный телефон 89093479872
6. Документ, удостоверяющий личность Свидетельство о рождении
серия 1-ГО N 948395 выдан ОЗАГС гор. Костромы 27.05.2005 г. _____________
_________________________________________________________________________
7. Страховой полис_МАКС-М 4498298494000083 ______________________________
8. Инвалид ____ нет ____ группые ______ года.
9. Место работы __ школьник______________________________________________
10. Должность _____ учащийся ____________________________________________
11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результаты
(суказаниемдат)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Состояние больного при направлении на предоставление
специализированной медицинской помощи ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Данные лабораторных исследований: ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Данные инструментальных исследований: _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Диагноз при направлении на предоставление специализированной
медицинской помощи
Основное заболевание (с указанием кода по МКБ 10)________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Главный врач ___________________
Председатель врачебной комиссии _______________________________
Лечащий врач ___________________