Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 4 декабря 2014 г. N 735 "Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Костромской области по предоставлению государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области, на оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских организациях за пределами территории Костромской области" (утратил силу)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области, на оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских организациях за пределами территории Костромской области"
- Приложение N 2. Заключение главного внештатного специалиста-эксперта департамента здравоохранения Костромской области
Приложение N 2. Заключение главного внештатного специалиста-эксперта департамента здравоохранения Костромской области
Приложение N 2
к Административному регламенту
Штамп учреждения
Здравоохранения
Заключение
главного внештатного специалиста-эксперта департамента
здравоохранения Костромской области
ФИО Сидоров Иван Петрович
Диагноз: Состояние после операции по поводу ВПС _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Код заболевания по МКБ 10: __ 1_97.1 _______
Нуждается в направлении в СМУ: _ ФГБУ "Научный центр ССХ
им. А.Н. Бакулева" ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
на лечение, для оказания специализированной медицинской помощи по профилю
сердечно-сосудистая хирургия ____________________________________________
(указать вид медицинской помощи)
Профиль (код) СМП_2. ___________________________________________________.
_________________________________________________________________________
Срочность направления больного в лечебное учреждение:
Плановая/Ускоренная/Срочная
Не нуждается в направлении в СМУ (обосновать) ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Главный внештатный специалист-эксперт
департамента здравоохранения
Костромской области
Ф.И.О. ________________________
Подпись _______________________
Телефон _______________________
Дата.........20...г.