Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Управления региональной безопасности Костромской области от 2 декабря 2015 г. N 94 в приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного приказа и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 июля 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления управлением
региональной безопасности
Костромской области государственной услуги
"Предоставление выплаты денежного вознаграждения
за добровольно сданные незаконно хранящиеся оружие,
боеприпасы, взрывчатые вещества и взрывные устройства"
(с изменениями от 2 декабря 2015 г.)

                                Начальнику управления по защите населения

                                и территорий Костромской области

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ________________________________

                                Паспорт: ________________________________

                                серия _____________ номер _______________

                                выдан: __________________________________

                               Заявление

     Прошу Вас выплатить  мне  денежное вознаграждение   за   добровольно

сданные в _______________________________________________________________

 (наименование территориального органа МВД России по Костромской области)

предметы вооружения, находящиеся в состоянии, пригодном (непригодном) для

производства выстрела (взрыва): _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование сдаваемых предметов вооружения, их количество, источник

                              приобретения)

     Способ перечисления   денежного    вознаграждения     с    указанием

наименования банка, номера его отделения и    номера    лицевого    счета

заявителя): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовым переводом либо перечислением на расчетный счет кредитной

организации) банковские реквизиты:

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Р/С ________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ОКАТО ______________________________________________________________

     кор.счет. банка ____________________________________________________

     иные    сведения,   необходимые    для    перечисления     денежного

вознаграждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты кредитной организации указываются в случае перечисления

    денежного вознаграждения на расчетный счет кредитной организации)

     К заявлению прилагаю:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

     ____________ ____________________

         Дата      (Подпись заявителя)