Приложение. Заявление на участие в отборе инвестиционных проектов, претендующих на получение государственной поддержки за счет бюджетных ассигнований регионального инвестиционного фонда

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 31 марта 2017 г. N 115-а в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку
формирования и использования
бюджетных ассигнований
Инвестиционного фонда
Костромской области
(с изменениями от 9 августа 2016 г.,
31 марта 2017 г.)

Форма

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                на участие в отборе инвестиционных

        проектов, претендующих на получение государственной

       поддержки за счет бюджетных ассигнований регионального

                      инвестиционного фонда

     1.    Общие    сведения    о   проекте,  претендующем  на  получение

государственной  поддержки  за  счет бюджетных ассигнований регионального

инвестиционного фонда (далее - проект):

     1) наименование проекта:____________________________________________

     2) цель проекта:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3)   перечень  объектов капитального строительства, предполагаемых к

созданию,    реконструкции   или  техническому  перевооружению,  и  (или)

объектов  недвижимого  имущества,  предполагаемых  к приобретению, в ходе

реализации    проекта,   в  том  числе  за  счет  бюджетных  ассигнований

Инвестиционного фонда Костромской области:

N п/п	Наименование объекта капитального строительства (приобретаемого объекта недвижимого имущества)	Стоимость, с учетом НДС, млн. руб.	Источник финансирования	Вид собственности

     4)  обоснование  соответствия решаемой при реализации проекта задачи

приоритетам социально-экономического развития Костромской области:_______

_________________________________________________________________________

     5) основные ожидаемые результаты реализации проекта:________________

_________________________________________________________________________

     6)  показатели  социальной  эффективности проекта, включая повышение

уровня занятости населения в трудоспособном возрасте:____________________

_________________________________________________________________________

     7)    стоимость    инвестиционного    проекта    в  соответствии   с

бизнес-планом    проекта    (с   учетом  НДС)  -  _______________________

млн. руб., в том числе по источникам финансирования:

                                                         в млн. руб.

Источники финансирования:	20__ г.	20__ (+ 1) г.	20__ (+ n) г.	Итого
собственные средства инвестора
заемные средства инвестора
средства областного бюджета
средства бюджета муниципального образования

     бюджетные  ассигнования Инвестиционного фонда Костромской области (с

учетом  НДС)  -  _______________________ млн. руб. (не более 10 процентов

от стоимости инвестиционного проекта в соответствии с бизнес-планом):

                                                  в млн. руб.

Наименование объекта капитального строительства (приобретаемого объекта недвижимого имущества)	20__ г.	20__ (+ 1) г.	20__ (+ n) г.	Итого

     8)    форма   предоставления  бюджетных  ассигнований  регионального

инвестиционного фонд:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9)  обоснование невозможности реализации проекта без государственной

поддержки  за  счет  бюджетных ассигнований регионального инвестиционного

фонда:___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10)  форма  реализации  проекта  (новое строительство, реконструкция

или техническое перевооружение действующих производств):_________________

_________________________________________________________________________

     11)    количественные  критерии  эффективности  проекта:  финансовая

эффективность - значения следующих критериев:

     чистая приведенная стоимость, тыс. руб._____________________________

     внутренняя норма доходности, %______________________________________

     бюджетная  эффективность  -  сумма  налоговых  платежей  в бюджетную

систему  Российской  Федерации,  в  том  числе в консолидированный бюджет

Костромской    области,   отношение  налоговых  платежей,  поступающих  в

консолидированный    бюджет    Костромской  области,  к  сумме  бюджетных

ассигнований    регионального  инвестиционного  фонда,  представленных  в

соответствии с настоящим Порядком, в тыс. руб.___________________________

     экономическая  эффективность  - объем инвестиций в основной капитал,

размер  выручки  и  чистой  прибыли,  предполагаемой к получению в рамках

реализации инвестиционного проекта, тыс. руб.____________________________

     12)  сведения  о  наличии  проектной  документации  и  положительных

заключениях государственной экспертизы на нее:___________________________

_________________________________________________________________________

     2. Общие сведения об организации - инициаторе проекта:

     1)  полное  и  сокращенное  наименование  организации  -  инициатора

проекта:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) организационно-правовая форма  организации - инициатора  проекта:

_________________________________________________________________________

     3) местонахождение организации - инициатора проекта:________________

_________________________________________________________________________

     4) должность,   Ф.И.О (при наличии)    руководителя    организации -

        инициатора  проекта:

_________________________________________________________________________

     5) контактное лицо, координаты:_____________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Утратил силу.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 3

     Приложение: опись документов, прилагаемых  к   данному    заявлению,

на ________ л.

     Руководитель организации - инициатора __________ ___________________

                                          (подпись) (Ф.И.О (при наличии))

     М.П. (при наличии)