Приложение N 3. Образец заявки на предоставление государственной услуги по установлению факта открытия месторождения общераспространенных полезных ископаемых

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению департаментом
природных ресурсов и охраны
окружающей среды Костромской области
государственной услуги "Установление факта
открытия месторождения общераспространенных
полезных ископаемых на основании решения
комиссии по установлению факта открытия
месторождений общераспространенных
полезных ископаемых"

                            ОБРАЗЕЦ ЗАЯВКИ

                 НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ФАКТА ОТКРЫТИЯ МЕСТОРОЖДЕНИЯ

                 ОБЩЕРАСПРОСТРАНЕННЫХ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ

                                       Директору департамента природных

                                       ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Костромской области

                                       __________________________________

Оформляется на фирменном бланке         (Ф.И.О. директора департамента)

заявителя с указанием исходящего       от ______________________________,

номера и даты                              (руководитель и наименование

                                            юридического лица, Ф.И.О.

                                                 физического лица)

                                       проводившего работы по

                                       геологическому изучению недр

                                       в соответствии с лицензией _______

                                       __________________________________

                                            (номер и серия лицензии)

                                       выданной _________________________

                                             (название органа, выдавшего

                                       лицензию)

                                       и действительной до ______________

                                ЗАЯВКА

     Прошу  признать  факт  открытия  месторождения  общераспространенных

полезных ископаемых _____________________________________________________

                     (название месторождения, вид полезного ископаемого)

расположенного на территории ____________________________________________

                                    (муниципальное образование)

____________________________________________________ Костромской области.

_________________________________________________________________________

    (указать о намерениях разведки и разработки месторождения полезного

                                ископаемого)

_________________________________________________________________________

       (номер и дата заключения государственной экспертизы запасов

        общераспространенных полезных ископаемых, подтверждающего

                 промышленную значимость месторождения)

     Прилагаемые материалы: 1.

                            2...

Ф.И.О., должность и подпись

уполномоченного лица заявителя                               дата, печать