Приложение N 4. Свидетельство об установлении факта открытия месторождения общераспространенных полезных ископаемых

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению департаментом
природных ресурсов и охраны
окружающей среды Костромской области
государственной услуги "Установление факта
открытия месторождения общераспространенных
полезных ископаемых на основании решения
комиссии по установлению факта открытия
месторождений общераспространенных
полезных ископаемых"

                              [ГЕРБ]

                            ДЕПАРТАМЕНТ

              ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

                         КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                           СВИДЕТЕЛЬСТВО

             об установлении факта открытия месторождения

                общераспространенных полезных ископаемых

                                              N _________

     Выдано

_________________________________________________________________________

(субъект предпринимательской деятельности, получивший свидетельство)

в лице __________________________________________________________________

            (Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской

                                 деятельности)

     Месторождение

_________________________________________________________________________

          (название месторождения, вид полезного ископаемого)

     Местоположение

_________________________________________________________________________

     (близлежащий населенный пункт, район, округ, субъект Федерации,

N	С.Ш.	В.Д.
1

        (географические координаты угловых точек месторождения)

     Месторождение открыто

                                  (дата открытия месторождения)

     Директор департамента   ____________        ________________________

                               (подпись)    МП.           (ФИО)

"____" ________________ 20____ г.

   (дата выдачи свидетельства)