Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий
на возмещение части затрат
субъектов малого и среднего
предпринимательства, связанных
с уплатой первого взноса
(аванса) при заключении
договора лизинга оборудования
и лизинговых платежей по
договорам финансовой
аренды (лизинга), в 2014 году

                                             В департамент экономического

                                             развития Костромской области

                                             от__________________________

                                             ____________________________

                                            (полное наименование субъекта

                                                 предпринимательства)

                                Заявление

1. Прошу предоставить субсидию на возмещение  части  затрат,  связанных с

уплатой первого  взноса   (аванса)   при   заключении   договора  лизинга

оборудования и лизинговых платежей   по   договорам   финансовой   аренды

(лизинга), в размере______________________________________________рублей.

                             (сумма цифрами и прописью)

Фактически произведены затраты в сумме____________________________рублей.

                                      (сумма цифрами и прописью)

2. Настоящим подтверждаю, что на  дату  подачи  заявки  в  уполномоченный

орган:___________________________________________________________________

                (полное наименование субъекта предпринимательства)

не осуществляет деятельность, связанную  с  производством  и  реализацией

подакцизных товаров, а также добычей и реализацией  полезных  ископаемых,

за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

не находится в стадии   реорганизации,   ликвидации   или  банкротства  в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

не является участником соглашений о разделе  продукции;

деятельность  не приостановлена в   порядке,   предусмотренном   Кодексом

Российской  Федерации об административных правонарушениях;

не осуществляет предпринимательскую   деятельность   в   сфере   игорного

бизнеса.

3. Информация о субъекте предпринимательства:

Полное наименование
Дата регистрации субъекта предпринимательства, основной государственный регистрационный номер, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации
Место нахождения субъекта малого (среднего) предпринимательства
Телефон/факс, с указанием контактного лица
ИНН субъекта предпринимательства
Банковские реквизиты
Виды осуществляемой деятельности, ОКВЭД (указать осуществляемый вид деятельности, соответствующий приоритетным сферам развития малого (среднего) предпринимательства)
Применяемая система налогообложения
Состав учредителей (для юридических лиц)
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия, в процентах
Доля акций находящихся в собственности Российской Федерации в открытых акционерных обществах (хозяйственных обществах), в процентах

4. Основные  финансово-экономические  показатели  деятельности   субъекта

предпринимательства:

1) финансовые показатели (тыс. рублей):

Наименование показателя	Год, предшествующий подаче заявки
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС,
в том числе на экспорт
Доходы
Расходы
Доходы минус расходы

2) сведения о среднемесячной заработной плате, численности  работников  и

количестве рабочих мест:

Наименование показателя	Год, предшествующий подаче заявки
Среднемесячная заработная плата, рублей
Среднесписочная численность работников, человек
Создано новых рабочих мест, единиц
Количество сохраненных рабочих мест, единиц

3) перечисления   в   бюджеты   всех   уровней   и   внебюджетные   фонды

(тыс. рублей):

Наименование налога (взноса)	Год, предшествующий подаче заявки
	начислено	уплачено
Налог на доходы физических лиц
Налог на прибыль
Единый налог, уплачиваемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
Единый сельскохозяйственный налог для сельскохозяйственных товаропроизводителей
Налог по патентной системе налогообложения
Налог на имущество
Транспортный налог
Земельный налог
Налог на добавленную стоимость
Прочее (указать)
Всего сумма налогов
Взносы в Пенсионный Фонд Российской Федерации
Взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации
Взносы в Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации
Всего сумма отчислений во внебюджетные фонды

5. Подтверждаю достоверность представленной  в  заявлении   информации  и

право уполномоченного органа запрашивать у_______________________________

________________________________________________________________________,

          (наименование субъекта предпринимательства)

а также в  уполномоченных   органах   государственной   власти   и   иных

организациях   (учреждениях),   информацию,   уточняющую   представленные

сведения.

6. С условиями порядка предоставления субсидий на возмещение части затрат

субъектов малого и среднего предпринимательства,  связанных   с   уплатой

первого взноса (аванса) при заключении договора лизинга   оборудования  и

лизинговых платежей по   договорам   финансовой   аренды   (лизинга),   в

2014 году, утвержденного постановлением администрации Костромской области

от "____"__________________2014 года N_____ "О предоставлении субсидий на

поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства  в  2014 году",

ознакомлен и согласен.

"____"__________________2014 года

Руководитель субъекта

предпринимательства    _____________   ____________________________

                         (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.

Дата регистрации заявления: "_____"___________________2014 года

Регистрационный N _______________________________________________________

                 (заполняется ответственным лицом уполномоченного органа,

                               принявшим заявление)

Должность

ответственного лица

уполномоченного органа _____________  ___________________________

                         (подпись)             (Ф.И.О.)