Приложение N 5. Заявка на получение чека для выдачи наличных денег со счета

Приложение N 5
к Инструкции
о порядке открытия и ведения
департаментом финансов Костромской области
лицевых счетов для учета операций
со средствами автономных учреждений,
учредителями которых являются
органы государственной власти
Костромской области

                            ЗАЯВКА N ________

на получение чека для выдачи наличных денег со счета ____________________

                                                     (наименование счета)

_________________________________________________________________________

            (наименование областного автономного учреждения)

Дата получения наличных денег "___" ___________ 20___ г.

Номер лицевого счета	Номер и серия чека	Дата чека	Цель расходования	Кассовый символ	Сумма, руб.
1	2	3		4	5
Итого:

Подпись лица, получившего чек _________ ___________________ удостоверяем.

Руководитель учреждения       ___________________________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер учреждения  _________ _________________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

    (заполняется ответственными исполнителями департамента финансов)

Выдан чек N ________________ от "____" ______________ 20___ г.

Ответственный исполнитель           ___________ _________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

                                КВИТАНЦИЯ

                  к заявке N ________ на получение чека

_________________________________________________________________________

            (наименование областного автономного учреждения)

Выписан чек N ________________ от "____" ______________ 20___ г.

Сумма ______________________________________________________________ руб.

Цели расходования наличных денег ________________________________________

Ответственный исполнитель           ___________ _________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)