Приложение N 3. Заявление о предоставлении недр в пользование

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги департамента природных
ресурсов и охраны окружающей
среды Костромской области
"Предоставление права пользования
участками недр местного значения"

     Печатается на фирменном                      Директору департамента

     бланке заявителя или                         природных ресурсов и

     ставится угловой штамп                       охраны окружающей среды

                                                  Костромской области

                                   Заявление

                        о предоставлении недр в пользование

     ____________________________________________________________________

                     (полное наименование заявителя)

     в лице _____________________________________________________________

просит предоставить право пользования недрами для _______________________

                                                 (указать вид пользования

_________________________________________________________________________

  недрами: геологическое изучение, разведка и добыча; разведка и добыча;

_________________________________________________________________________

      добыча полезных ископаемых с указанием полезного ископаемого;

_________________________________________________________________________

           строительство и эксплуатация подземного сооружения)

     с  ежегодным  объемом  добычи,  среднегодовым  объемом размещаемых в

недрах промышленных и бытовых отходов (ненужное зачеркнуть) ______ куб. м

     на _________________________________________________ на срок _______

        (наименование участка недр, его географическое

                       расположение)

     с целью ____________________________________________________________

                  (указать назначение использования добытого сырья,

                               подземного сооружения)

     Адрес предприятия: _________________________________________________

                           (почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)

_________________________________________________________________________

     Приложение:  документы   согласно   описи   прилагаемых  к заявлению

документов

     Подпись заявителя ___________    Расшифровка подписи _______________

     М.П.