Приложение N 5. Образец заявления о внесении изменений (дополнений) в лицензию на пользование недрами

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги департамента природных
ресурсов и охраны окружающей
среды Костромской области
"Предоставление права пользования
участками недр местного значения"

                         Образец заявления

                о внесении изменений (дополнений)

                в лицензию на пользование недрами

     Печатается на фирменном                      Директору департамента

     бланке заявителя или                         природных ресурсов и

     ставится угловой штамп                       охраны окружающей среды

                                                  Костромской области

                               Заявление

           о внесении изменений (дополнений) в лицензию

                         на пользование недрами

     На  основании  статьи  22  Закона Российской Федерации "О недрах" по

причине _________________________________________________________________

             подробное пояснение возникших обстоятельств, существенно

_________________________________________________________________________

       отличающихся от тех, при которых была предоставлена лицензия

прошу  внести следующие  изменения  (дополнения)  в  условия  пользования

недрами, установленные лицензией на пользование недрами (серия __________

номер __________ вид лицензии ________________), выданной _______________

_________________________________________________________________________

               (полное наименование предприятия-заявителя)

для ____________________________________________________________________:

                    (целевое назначение и вид работ)

_________________________________________________________________________

              излагаются предлагаемые изменения (дополнения)

                                          Наименование и адрес заявителя:

                                       __________________________________

                                         (наименование, почтовый индекс,

                                             адрес, телефоны, факс)

     Подпись заявителя ___________   Расшифровка подписи ________________

     М.П.