Приложение N 4. Образец заявления о переоформлении лицензии на пользование недрами

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги департамента природных
ресурсов и охраны окружающей
среды Костромской области
"Предоставление права пользования
участками недр местного значения"

                         Образец заявления

         о переоформлении лицензии на пользование недрами

     Печатается на фирменном                      Директору департамента

     бланке заявителя или                         природных ресурсов и

     ставится угловой штамп                       охраны окружающей среды

                                                  Костромской области

                                Заявление

             о переоформлении лицензии на пользование недрами

     Прошу переоформить лицензию на пользование недрами (серия __________

номер __________ вид лицензии ___________), выданную ____________________

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование владельца лицензии)

для _____________________________________________________________________

                       (целевое назначение и вид работ)

на ______________________________________________________________________

      (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности,

_________________________________________________________________________

                претендующего на переоформление лицензии)

на основании статьи 17.1 Закона Российской    Федерации   "О недрах"   по

причине ________________________________________________________________.

     Выполнение  условий      пользования     недрами,    предусмотренных

вышеуказанной лицензией, ________________________________________________

          (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности,

_________________________________________________________________________

                претендующего на переоформление лицензии)

согласен принять на себя в полном объеме.

     Приложение:  документы   согласно   описи   прилагаемых  к заявлению

документов.

                                          Наименование и адрес заявителя:

                                         ________________________________

                                          (наименование, почтовый индекс,

                                              адрес, телефоны, факс)

     Подпись заявителя _________    Расшифровка подписи _________________

     М.П.