Приложение N 6. Форма бланка лицензии на пользование недрами

Информация об изменениях:

Приказом департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Костромской области от 26 декабря 2012 г. N 432 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги департамента природных
ресурсов и охраны окружающей
среды Костромской области
"Предоставление права пользования
участками недр местного значения"
(с изменениями и дополнениями
от 26 декабря 2012 г.)

                                Форма

                  бланка лицензии на пользование недрами

                            (лицевая сторона)

                              Герб России

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

                                 ЛИЦЕНЗИЯ

                          на пользование недрами

  /-----------------------------------------------\        /-----------\

  |     |     |     |     |     |     |     |     |        |     |     |

  \-----------------------------------------------/        \-----------/

          серия                         номер               вид лицензии

     Выдана _____________________________________________________________

                     (субъект предпринимательской деятельности,

                            получивший данную лицензию)

_________________________________________________________________________

     в лице _____________________________________________________________

                       (Ф.И.О. лица, представляющего субъект

                         предпринимательской деятельности)

_________________________________________________________________________

     с целевым назначением и видами работ _______________________________

_________________________________________________________________________

     Участок недр расположен ____________________________________________

                              (наименование населенного пункта, района,

                                             области)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Описание  границ   участка  недр,  координаты  угловых точек,  копии

топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении ______________________

                                                       (N приложения)

_________________________________________________________________________

     Право пользования земельными участками получено от _________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, выдавшего разрешение, номер постановления, дата)

     Копии документов и  описание  границ земельного участка приводятся в

приложении ______________________________________________________________

                      (номер приложения, количество страниц)

     Участок недр имеет статус __________________________________________

                                  (геологического или горного отвода)

_________________________________________________________________________

     Срок окончания действия лицензии ___________________________________

                                              (число, месяц, год)

                                    Форма

                   бланка лицензии на пользование недрами

                                   (оборот)

     Неотъемлемыми    составными   частями  настоящей  лицензии  являются

следующие документы (приложения):

     1. Условия пользования недрами на ___ л.;

     2.  Копия  решения,  являющегося основанием предоставления лицензии,

принятого  в  соответствии со статьей 10.1 Закона Российской Федерации "О

недрах", на ___ л.;

     3. Схема расположения участка недр на ___ л.;

     4.  Копия  свидетельства  о государственной регистрации юридического

лица на ___ л.;

     5.  Копия  свидетельства о постановке пользователя недр на налоговый

учет на ___ л.;

     6.  Документ  на  ___  л.,  содержащий  сведения  об  участке  недр,

отражающие:

     местоположение    участка   недр  в  административно-территориальном

отношении  с  указанием  границ  особо охраняемых природных территорий, а

также    участков    ограниченного   и  запрещенного  землепользования  с

отражением их на схеме расположения участка недр;

     геологическую   характеристику  участка  недр  с  указанием  наличия

месторождений (залежей) полезных ископаемых и запасов (ресурсов) по ним;

     обзор  работ,  проведенных ранее на участке недр, наличие на участке

недр  горных  выработок,  скважин  и  иных  объектов,  которые могут быть

использованы при работе на этом участке;

     сведения   о  добытых  полезных  ископаемых  за  период  пользования

участком недр (если ранее производилась добыча полезных ископаемых);

     наличие других пользователей недр в границах данного участка недр;

     7.  Перечисление предыдущих пользователей данным участком недр (если

ранее  участок  недр  находился  в  пользовании)  с  указанием оснований,

сроков  предоставления  (перехода  права)  участка  недр  в пользование и

прекращения    действия   лицензии  на  пользование  этим  участком  недр

(указывается при переоформлении лицензии), на ___ л.;

     8.  Краткая  справка  о  пользователе  недр, содержащая: юридический

адрес  пользователя  недр,  банковские реквизиты, контактные телефоны, на

___ л.;

     9. Иные приложения _________________________________________________

                           (название документов, количество страниц)

     Недропользователь                    Директор департамента природных

     __________________________           ресурсов и охраны окружающей

     __________________________           среды Костромской области

     ____________     __________          _____________      ____________

      (подпись)        (дата)              (подпись)           (дата)

     М.П.                                 М.П.

     Штамп регистрации лицензии

                               Департамент природных ресурсов

                       и охраны окружающей среды Костромской области

                                     ЗАРЕГИСТРИРОВАНО

                              "____" _____________ 2010 года

                             В реестре за N _________________

                             Директор ________________________

                                     М.П.