Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Порядку
реализации мер социальной
поддержки в виде ежемесячной
социальной выплаты ветеранам труда,
труженикам тыла, реабилитированным
лицам и лицам, признанным
пострадавшими от политических
репрессий, в Костромской области
В филиал
ОГУ "Центр социальных выплат"
по ______________________________________
муниципальному району (городскому округу)
от ______________________________________
место постоянного жительства (место
временного пребывания): _________________
_________________________________________
_________________________________________
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне ежемесячную социальную выплату как ветерану
труда, труженику тыла, реабилитированному лицу, лицу, признанному
пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть).
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень документов:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
Способ доставки (почтой или через кредитную организацию):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация номер
счета): _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обязуюсь извещать филиал ОГУ "ЦСВ" обо всех
изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер
социальной поддержки, в течение месяца со дня наступления этих
обстоятельств.
Уведомление о назначении ежемесячной социальной выплаты/ об отказе в
назначении ежемесячной социальной выплаты/ о необходимости возврата
излишне выплаченных средств прошу выслать по адресу: ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом |
Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______________ дата выдачи __________ выдан _____________________________________________ Адрес места жительства ____________________________ ___________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ___________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного ___________________________________________________ представителя или доверенного лица) |
Дата ________________ Подпись ____________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
________________ _________________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: ________________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста ________________ _________________________
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
От ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________;
4) _____________________________________________________________________;
5) _____________________________________________________________________;
Регистрационный номер заявления: ________________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок ___________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.